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Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie München Harlaching

Dialyse-Shunt OP

Natürliche Blutbahnen eignen sich nicht, um langfristig mehrmals wöchentlich große Blutmengen ab- und zuzuführen – wie dies für die Hämodialyse erforderlich ist. Denn der Blutfluss in den Venen ist für diesen Zweck zu gering. Um eine komplikationslose Hämodialyse über einen längeren Zeitraum möglich zu machen, legen unsere Chirurgen einen Dialyse-Shunt an.

Wie wird ein Dialyse-Shunt gelegt?

Die Hämodialyse

Dialyse-Shunt-Operationen können in vielen Fällen unter örtlicher Betäubung, also ohne Vollnarkose stattfinden. Über einen kleinen Schnitt eröffnen wir die Haut und dringen zu der vorab ausgewählten Vene vor. Diese lösen wir aus dem Bindegewebe, damit wir sie in die Nähe der Schlagader (Arterie) ziehen können.

Dann durchtrennen wir die Vene und schließen sie in Richtung der Finger. Das obere Ende nähen wir dann seitlich an die ebenfalls freigelegte und durch einen kleinen Schnitt eröffnete Arterie an – End-zu-Seit-Anastomose nennen die Mediziner diese Naht. 

Benötigt wird weder zu viel noch zu wenig Blut

Durch diesen End-zu-Seit-Anastomose leiten wir einen Teil des Bluts aus der Arterie in die Vene ab, was dazu führt, dass sich diese Vene – wie angestrebt – verdickt. Doch versorgt die Arterie gleichzeitig weiterhin die Blutgefäße Richtung Hand.

„Viel Erfahrung ist nötig, um diese Anschlüsse weder zu groß, noch zu klein zu gestalten“, unterstreicht Oberarzt Dr. Hekeler, der mit seinem Team weit über 100 Dialyse-Shunts jährlich anlegt.

Denn: Fließt zu viel Blut in die kurzgeschlossene Vene, entsteht eine Mangeldurchblutung der Hand respektive des Unterarms. Erhält die Vene aber einen zu geringen Zufluss aus der Arterie, droht der Dialyse-Shunt schneller funktionsunfähig zu werden.

Wie lange dauert der Eingriff?

Noch während der Operation prüfen wir durch Tasten und Abhören, ob ausreichend Blut in die Vene abzweigt und ob alle Nähte komplett dicht sind. Erst dann verschließen die Chirurgen den Hautschnitt. In den meisten Fällen dauert die Operation, bei der wir Eigengefäße miteinander verbinden, etwa 45 bis 60 Minuten.

Wenn wir jedoch eine Oberarm-Vene (vena basilica) nutzen wollen, müssen wir diese tiefliegende Vene in einem zweiten OP-Schritt an die Oberfläche verlegen, wodurch OP-Zeiten von bis zu drei Stunden erforderlich sind. Auch wenn wir Gefäßprothesen einsetzen, dauert der Eingriff meist länger als eine Stunde

Peritonealdialyse

Einbringen des Katheters in den Bauchraum

Für Patienten, deren Nieren noch einen Teil ihrer Funktion besitzen, kommt die Peritonealdialyse in Frage. Diese Form der Dialyse kann – nach entsprechender Schulung – auch daheim durchgeführt werden, wodurch die Patienten deutlich unabhängiger und weniger eingeschränkt in ihrem Tagesablauf sind.

Über ein steriles Schlauchsystem fließen regelmäßig mehrere Liter Dialyselösung in ihre Bauchhöhle, die die Patienten nach mehreren Stunden wieder ablassen. Das Bauchfell wirkt dabei als Membran, mit deren Hilfe die Schadstoffe aus dem Körper geschleust werden.

Nur ein kleiner Eingriff notwendig

Um die Flüssigkeit in die Bauchhöhle einbringen zu können, bedarf es eines dauerhaften Katheters, der operativ einzubringen ist. Vor dem Eingriff legen wir mittels Ultraschall-Untersuchungen die optimale Einstichstelle und die exakte Platzierung des Katheters im Bauchraum fest. Dies geschieht in enger Abstimmung mit unseren Nierenspezialisten (Nephrologen).

„Dabei ist wichtig, dass der Katheter kulissenartig durch die Bauchwand verläuft, da durch diesen Weg das Infektionsrisiko gesenkt wird“, berichtet Dr. Oliver Hekeler, Oberarzt der Viszeralchirurgie in der München Klinik Harlaching. 

Die Operation erfolgt dann als kleiner Eingriff, bei dem nur kleine, wenige Zentimeter lange Schnitte erforderlich sind. Wir spalten die Bauchmuskulatur und bringen den Katheter mittels eines Führungsdrahts ein. Der Katheterschlauch, der im vorderen Teil mit Löchern gespickt ist, damit die Flüssigkeit einsickern kann, wird im Bauchraum verankert.

Mittels einer Kamera kontrollieren wir, ob der Katheter exakt liegt, dichten dann die Öffnung ab und nähen die Hautschnitte. Nach etwa 14 Tagen kann der Katheter erstmalig genutzt werden. 

Vorbereitungen für die Shunt-OP

Bei den Vorbereitungen für einen Dialyse-Shunt arbeiten unsere Chirurgen stets eng mit den Nephrologen zusammen. Die Dialyse-Shunt-Operation erfolgt idealerweise mehrere Wochen vorher, bevor die Nephrologen mit der Blutwäsche, der Hämodialyse, beginnen müssen.

Denn erst wenn die geschaffene Fistel gut ausgebildet ist, sollte sie mit den dicken Nadeln, die für die Dialyse erforderlich sind, angestochen werden.

Welche Blutgefäße sind geeignet?

Natürliche Blutbahnen eignen sich nicht, um langfristig mehrmals wöchentlich große Blutmengen ab- und zuzuführen – wie dies für die Hämodialyse erforderlich ist. Denn der Blutfluss in den Venen ist für diesen Zweck zu gering. Um eine komplikationslose Hämodialyse über einen längeren Zeitraum möglich zu machen, legen unsere Chirurgen daher einen Dialyse-Shunt an. 

Sie verbinden eine Vene, die verbrauchtes Blut zum Herzen zurücktransportiert, mit einer Schlagader (Arterie), die das Blut vom Herzen in diese Körperregion bringt. Damit bewirken sie, dass durch die ausgewählte Vene deutlich mehr Blut als normal fließt. Dies führt dazu, dass sich die Vene erweitert und sich deren Wände verdicken. 

Um herauszufinden, welche Blutgefäße sich für den Dialyse-Shunt eignen, untersuchen wir die Adern, sowohl durch Abtasten als auch mittels spezieller Ultraschall-Verfahren: Bei den Arterien analysieren wir vor allem das Flussverhalten. Die in Frage kommenden Venen werden abschnittweise gestaut, damit wir mit einem Doppler-Ultraschall ihre Eignung exakt beurteilen können.

Venen-Mapping wird dieses Verfahren unter Medizinern genannt. Damit können wir ausloten, welche operativen Möglichkeiten für den einzelnen Patienten in Frage kommen und diese mit ihm in Ruhe besprechen.

An welche Körperstellen wird ein Dialyse-Shunt gelegt?

Vorzugsweise schaffen die Chirurgen einen Dialyse-Shunt am Unterarm – und zwar bei Rechtshändern möglichst am linken Arm und umgekehrt. Dazu verbinden sie die Vene, die vom Daumen zum Arm verläuft (vena cephalica), mit der Arterie, die sich neben der Speiche entlang zieht (arteria radialis).

Cimino-Fistel heißt diese Lösung unter Medizinern. Nur wenn sich die Unterarmvenen als nicht geeignet erweisen, weichen unsere Chirurgen auf die Ellenbogenbeuge und den Oberarm aus. 

Shunt-Konferenz für die optimale Lösung

In der München Klinik Harlaching finden regelmäßig sogenannte Shunt-Konferenzen statt, an denen nicht nur Chirurgen und Nephrologen, sondern auch spezialisierte Radiologen teilnehmen. Unsere Radiologen besitzen eine besondere Expertise.

Mittels sogenannter interventioneller Verfahren können sie bei späteren Komplikationen mit den Dialyse-Shunts eingreifen, indem sie beispielsweise Gerinnsel mittels Katheter entfernen. Daher ziehen wir sie bereits hinzu, wenn wir nach der optimalen Dialyse-Shunt-Lösung für jeden individuellen Patienten suchen.

Könnten Komplikationen auftreten?

„Wir suchen zunächst nach Möglichkeiten möglichst weit außen an den Armen. So können wir Venenmaterial für eventuelle spätere Shunt-Anlagen sparen“, erklärt Hekeler. Dies sei wichtig, weil der menschliche Körper gegen den Dialyse-Shunt arbeite, da dieser ein künstliches Konstrukt sei – auch wenn er aus körpereigenem Gewebe bestehe.

„Der Körper wehrt sich quasi gegen den massiven Blutraub und die ungewöhnlichen Flussverhältnisse, die bei der Dialyse entstehen“, so Hekeler. Daher berücksichtigen unsere Chirurgen bereits bei der Shunt-Anlage eventuelle Komplikationen in der Zukunft.

Wann werden künstliche Gefäßprothesen eingesetzt?

Vor allem bei älteren Menschen mit vielfachen Vorerkrankungen und bei langjährigen Dialysepatienten, deren Venen aufgebraucht sind, finden sich unter Umständen keine Venen, die geeignet scheinen, um sich als Shunt für eine ausreichende Blutflussmenge auszubilden. In diesen Fällen setzen wir Gefäßprothesen ein. In der Regel sind es etwa sechs Millimeter dicke Goretex-Schläuche. Dabei bevorzugen wir meist eine Lösung am Oberarm.

Der menschliche Körper reagiert unter Umständen negativ auf eingesetzte künstliche Materialien und versucht diese abzustoßen. Durch fundierte Forschung wissen die Mediziner, dass das Gerinnungs- und Verschlussrisiko, aber auch die Infektionsgefahr bei Dialyse-Shunts aus Kunststoff größer ausfällt, als wenn körpereigene Venen genutzt werden.

Je nachdem wie verkalkt sich die Gefäße der betroffenen Patienten zeigen, setzen wir entweder gerade verlaufende Kunststoffprothesen (straight graft) oder schlaufenförmige Lösungen (loop graft) ein. „Entscheidend ist, dass wir für die Dialyse eine gute Stechstrecke erreichen, so dass nicht immer an derselben Stelle punktiert werden muss“, betont Hekeler.

Unsere Chirurgen orientieren sich stets an den aktuellen medizinischen Leitlinien, in die alle wissenschaftlichen Ergebnisse eingeflossen sind, und wägen bei jedem individuellen Patienten sorgfältig ab, welche Lösung für ihn die längste Haltbarkeit verspricht.

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