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#Intensivpflege mit ECMO

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#Intensivpflege mit ECMO

Wie Piloten bringen Intensivpflegende ihre Patient*innen mithilfe der ECMO ans Ziel: Leben.

Wenn Intensivpflegende eine Patientin oder einen Patienten an die ECMO nehmen, ist das vergleichbar mit der Arbeit eines Piloten. Der Start ist herausfordernd. Dann setzt der Autopilot ein. Ab hier steht nicht mehr die Maschine, sondern der Mensch im Mittelpunkt. Das heißt: überwachen, sich kümmern und kommunizieren. In brenzligen Situationen bleibt kaum eine Minute, um den Flieger zurück auf Kurs zu bringen. Eine intensive Aufgabe.

Bernd Sauerbrey und Markus Schopper, Intensivpflegende auf der internistisch-kardiologischen Intensivstation in der München Klinik Bogenhausen, geben hier seltene Einblicke in die Intensivpflege mit ECMO.

ECMO-Intensivpflege ist…

„... alles, was Intensivpflege ausmacht. Immer und zu jederzeit. Vielfältig. Teamwork. Technisch herausfordernd. Und nie herunter zu brechen auf »Schema F«. Das geht nicht allein, sondern nur mit einem erstklassigen, eingespielten Team.“

Intensivpflege mit ECMO auf einen Blick

ECMODefinition

Die Extrakorporale Membranoxygenierung besteht aus Blutpumpe, Oxygenator, Gasblender, Wärmeaustauscher, Sensoren (zur Messung von z.B. Blutfluss und Drücken) und einer Bedienkonsole.

3 bis 28Tage Verweildauer an der ECMO

Im Schnitt sind die Patient*innen zwischen drei Tagen und vier Wochen an der ECMO. In der Covid-Pandemie gab es auch erfolgreiche Fälle mit bis zu 100 Tagen.

65 %Überlebensrate

Bei Covid-19-Patient*innen liegt die Überlebenschance bei ca. 65 Prozent. Bei anderen Erkrankungen höher. Sie hängt sehr von der Erfahrung des behandelnden Teams ab.

ECMO Gerätetypen – ein Prinzip, verschiedene Funktionen

Was dem Piloten die Boeing 737 oder der Airbus A380, sind für uns verschiedene ECMO-Typen. Grundsätzlich sind zwei Typen zu unterscheiden:

V-V ECMO

Die „künstliche Lunge“ unterstützt ausschließlich die Lunge, nicht aber das Herz. Sie kann nur bei starkem Herzkreislauf eingesetzt werden. Die Katheter sind zumeist venös. Das Blut wird aus der Vene herausgeholt, extern mit Sauerstoff angereichert und im Anschluss wieder zurückgeführt, und durchwandert dann den Körper. Falls die Maschine sich ansaugt, fällt der Sauerstoffgehalt nicht sofort auf „Null“ ab, da das Herz durchgehend weiter pumpt. Eine schnelle Reaktion ist dann aber lebenswichtig.

V-A-ECMO

Die Herz-Lungen-Maschine (auch ECLS: Extracorporal Life Support) entnimmt Blut aus der Vene und pumpt es in den arteriellen Kreislauf. Wenn das Blut von der Maschine in die Arterien gepumpt wird, entsteht ein höherer Druck im System. So wird das Herz zusätzlich zur Lunge unterstützt und/oder die Herzfunktion manchmal sogar komplett übernommen, wenn das Herz nicht mehr eigenständig schlägt. In solchen Fällen übernimmt die Maschine komplett die Funktion von Lunge und Herz.

Was ist das Herausfordernde an Intensivpflege mit ECMO-Patient*innen?

Sauerbrey: Von den technischen Anforderungen ist die ECMO vergleichbar mit anderen Geräten, die häufiger auf Intensivstationen zum Einsatz kommen, wie z.B. Dialysegeräte oder Beatmungsgeräte – letztere haben technisch sogar noch viel mehr Optionen. Der Anspruch ist bei der ECMO aber insgesamt höher – weil die Patientinnen und Patienten so schwer krank sind. Wir müssen sofort eingreifen können, wenn eine kritische Situation aufkommt. Und wenn das Gerät ausfällt, müssen wir unmittelbare Lösungswege kennen. Die Technik gepaart mit der intensiven Patientenbetreuung machen ECMO so anspruchsvoll.

Als Praxisanleiter erlebe ich häufig junge Kolleg*innen, die anfangs auf das Gerät fixiert sind. Aber das Herausfordernde und so Interessante an ECMO-Patient*innen ist, dass sie alle so unterschiedlich sind.

Praxisbeispiele aus dem Alltag mit ECMO

Nicht mit dem Lötkolben, aber mit Herz und Verstand wird die ECMO von Intensivpflegenden bedient und bei Bedarf auch wieder zum Laufen gebracht. Hier Beispiele und Tipps:

Bedien-Konsole

Die Konsole und Systemmenüs müssen voll beherrscht werden, um im Notfall schnell alle wichtigen Fenster zu finden. Das wichtigste Bedienungselement ist das Drehrad. Damit kann man z.B. den Blutfluss oder die Geschwindigkeit, in der sich die Blutpumpe dreht einstellen. Es gibt Situationen, in denen man mit dem Drehrad von jetzt auf gleich den Blutfluss auf Null stellen muss (Nullfluss), siehe Komplikationen

Expertentipp: Bei der V-A-ECMO gibt es auf der arteriellen Seite manchmal noch einen Blutdruck, auch wenn die Pumpe auf Null steht. Dann fließt das Blut plötzlich in die falsche Richtung. Um das zu verhindern, gibt es einen extra Nullfluss-Knopf, der die Pumpe automatisch reguliert. Sie pumpt dann zum Ausgleich in die Gegenrichtung. Mit dem Nullflussknopf kann das Blut im Gerät zum Stillstand gebracht werden.

Alarmgrenzen

Intensivpflegende können an der ECMO Alarmgrenzen einstellen; z.B. kann die Grenze für Blutfluss auf 5 Liter eingestellt werden. Mann wird dann per Alarm informiert, wenn der Blutfluss unter diese Grenze sinkt. Das wird bei jedem Patienten individuell eingestellt. Manchmal muss man auch die Alarme ausstellen. Denn, auch hier greift der Vergleich aus der Luftfahrt: Nicht jeder Alarm hilft bei Turbulenzen weiter.

Gut zu wissen: Auch ohne eingestellte Alarmfunktion sieht man über das reguläre Patientenmonitoring sofort, wenn die Sauerstoffsättigung oder der Blutdruck abfallen. Wenn man direkt am Bett der Patientin bzw. des Patienten steht, dann sieht man das Problem sogar manchmal mit bloßem Auge: Denn wenn sich ein Katheter ansaugt, dann zucken die ECMO-Schläuche.

Blutpumpe

Intensivpflegende müssen in der Lage sein, die Blutpumpe notfallmäßig zu bedienen. Dafür gibt es einen eigenen Notfallmodus, den man kennen muss. Zudem ist es wichtig, die Blutpumpe jederzeit selbst austauschen zu können. Man muss wissen, dass man bei einem Gerätemodell die Blutpumpe an drei verschiedenen Stellen einstecken kann – als Backup, falls ein Anschluss ausfällt.

Gut zu wissen: Die heute standardmäßig eingesetzten Zentrifugalpumpen waren vor rund 15 Jahren ein echter technischer Durchbruch. Sie funktionieren wie ein Schiffpropeller und schonen die Blutkörperchen. Dadurch überleben heute deutlich mehr Menschen eine ECMO-Therapie. Schwerkranke Covid-19-Patient*innen wären mit den damaligen Geräten (Quetschpumpen) nicht durchgekommen.

Welchen Stellenwert hat Teamwork und Erfahrung bei der ECMO?

Schopper: Die ECMO funktioniert nicht ohne ein hochkompetentes Intensivpflegeteam. Nur durch eingespieltes Teamwork ist es möglich, einen ECMO-Patienten durchzubringen. In Zeiten, in denen man selbst weniger zu tun hat, hilft man Kolleg*innen mit ihren Patient*innen, z.B. bei der Lagerung. Nur so lassen sich die notwendigerweise sehr schnellen Reaktionszeiten immer gewährleisten. ​​Wir sind wie eine Familie. Jedes Teammitglied wird geschätzt. Das war vorher schon so, aber durch Covid sind wir nochmal enger zusammengerückt.

Sauerbrey: ECMO-Patienten haben unterschiedliche Grundkrankheiten und Verläufe. Erst mit Erfahrung sehe ich: Wann ist es wichtig, dass ein Patient durchbewegt wird? Oder: Wann kann ich die Sedierung rausnehmen? Bei weniger Sedierung wird die Lunge besser. Das ist eine Spirale nach oben. Ich kann mittlerweile den richtigen Zeitpunkt mitbestimmen – also den frühestmöglichen Zeitpunkt, um die Sedierung herauszunehmen, für optimale Heilung. Das macht Erfahrung aus.

Die Patientenversorgung hat bei schwerkranken ECMO-Patienten eine enorme Bedeutung.

Technisches Verständnis für die Funktionen und den Aufbau der ECMO ist essenziell.

ECMO erfordert höchste Aufmerksamkeit und Alarmbereitschaft. Das funktioniert nur im Team.

„Ich darf viel miteinbringen. Es ist sehr erfüllend zu sehen, wie meine Erfahrungen dazu beitragen, dass es bei unseren ECMO-Patienten in die richtige Richtung geht.“

Bernd Sauerbrey

Anforderungen an Pflegende

Für die eigenständige intensivpflegerische Betreuung eines ECMO-Patienten braucht man ...

X WochenEinarbeitung

In der München Klinik dauert die Einarbeitungsphase am Gerät mehrere Wochen, immer mit eine*r erfahrenen Kolleg*in an der Seite. Am Anfang gibt es eine Geräteeinweisung.

2 JahreWeiterbildung wünschenswert

Eins vorweg: Festgesetzte Standards gibt es keine! Ideal wäre aber ein absolvierter „Fachkurs für Anästhesie und Intensivpflege“ für die ECMO-Intensivpflege.

5–6 Knöpfeje nach ECMO-Modell

Notwendig ist ein grundlegendes technisches Verständnis für Funktionen, Einstellungen und den Aufbau, um schnell Maßnahmen anstoßen zu können, wenn nötig.

ECMO-Indikationen

Wann kommt das Gerät zum Einsatz?

„Ich mag die Intensivpflege mit ECMO-Patienten sehr gerne. Ich finde es über die Technik hinaus faszinierend. ECMO ist ja kein Mittel, das jemanden heilt. ECMO ist eine Unterstützung, um Zeit zu überbrücken in der Heilung stattfindet. Das geht nur mit einer bestimmten Indikation und ist kein Mittel, das beliebig eingesetzt werden kann und sollte. Den ethischen Aspekt muss man dabei immer im Blick behalten. Das machen wir sehr konsequent.“
Bernd Sauerbrey

Die ECMO-Therapie wird für Patient*innen mit akutem Lungenversagen vorgehalten. Auslöser hierfür können z.B. virale Erkrankungen sein (z.B. Covid-19, Influenza, oder auch Schweinegrippe). In der München Klinik als Maximalversorger sieht man das gesamte Spektrum. Aufgrund der rheumatischen Expertise unser Klinik in Bogenhausen werden bei uns auch Patienten mit Gefäßerkrankungen wie Morbus Wegener an der ECMO versorgt.

Wenn die Entscheidung für eine ECMO-Therapie gefallen ist, bauen Pflegekräfte das Setting auf; erfahrene können dies auch völlig eigenständig.

< 80(paO2 : FiO2)

Es gibt klare ECMO-Kriterien, nach denen die Ärzte entscheiden, wie Alter und Prognose. Der Patient muss also jung genug und mit nicht zu vielen Vorerkrankungen belastet sein. Für die Beschreibung der Lungenfunktion wird der Horovitz Index verwendet. Das ist das Verhältnis des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (paO2) zur inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2). Der Wert muss kleiner 80 sein.

Richtig handeln bei Komplikationen

Wenn während des Flugs Turbulenzen aufkommen …

Die Reaktionszeit, die bleibt, um im Falle von Komplikationen gegenzusteuern, ist sehr gering und kommt auf den Unterstützungsgrad der Maschine an:

  1. V-V-ECMO: Bei einer reinen Lungenunterstützung gibt es einen Bereich von Sekunden bis 2 Minuten, bis man dem Problem gegengesteuert haben muss. Das ist das Maximum. Im Alarmfall heißt es Rennen; so schnell wie möglich vor Ort sein.
  2. V-A-ECMO: Wenn der Herzkreislauf nicht vorhanden ist und an der Maschine hängt, dann ist ein Maschinenausfall wie eine unterbrochene Reanimation. In diesem Fall wären 1-2 Minuten zu lang. Da muss man noch schneller vor Ort sein. Es bleibt kaum eine Minute.

Patient steht unter Stress

Intensivpflegenkräfte müssen Stress schnell erkennen und das nötige Fachwissen haben, um die richtigen Maßnahmen einzuleiten, die die bzw. den Patient*in beruhigen.

Dabei gilt es als erstes herauszufinden,

  1. 1. ob ein*e Patient*in gestresst ist
  2. 2. und was sie*ihn stresst.

Gründe für Stress bei ECMO-Patienten:
Atemnot/Atemstress (körperliche Ursache anpassen) oder psychischer Stress (Abfrage und Kommunikation, um Entspannung herbeizuführen)

Sieben Erkennungsmerkmale für Stress:
Unruhe, Tachypnoe (schnelles Atmen), Tachykardie (schnelle Herzfrequenz), Hypertonie (hoher Blutdruck), Schwitzen, Temperatur, persönliches Stressempfinden

Ansaugen (gestörter Blutkreislauf)

Die ECMO kann sich ansaugen; d.h. die Katheter saugen im Gefäßsystem an und laufen nicht mehr richtig. Der externe Blutkreislauf ist dann gestört und die Oxygenierung sinkt. Das ist eine lebensgefährliche Situation, in der schnell reagiert werden muss.

Mögliche Ursachen: Flüssigkeitsstatus oder Bewegung der Patientin/ des Patienten

Handlungsoption 1: Für wenige Sekunden ECMO auf Nullfluss stellen, sodass sich die Katheter lösen. Dann sofort Blutfluss wieder hochdrehen. Zumeist funktioniert der Blutkreislauf dann wieder vollständig.

Handlungsoption 2: Änderung der Lage; z.B. durch neue Position des Katheters (ärztliche Aufgabe), kopftief legen des Patienten, mehr Flüssigkeit geben oder die Beine umlagern.

Systemwechsel

Manchmal ist es notwendig, das ECMO-System zu wechseln, z.B. wegen Clotting der Membran (des Oxygenators). D.h. Blutgerinnsel verstopfen das System und verschließen die Blutpumpe. Das kann unerwartet vorkommen und bedeutet akute Lebensgefahr: ECMO muss sofort an die Handkurbel. 

Meistens erkennt das Intensivteam die Notwendigkeit für einen Wechsel aber vorher bevor es zu einem Notfall kommt. Dann wird der Wechsel geplant und in Ruhe durchgeführt. Die Unterbrechung der ECMO-Therapie sollte so kurz wie möglich sein. Deshalb muss auch in diesem Fall eine Person ununterbrochen von Hand kurbeln bis das System gewechselt ist.

Gut zu wissen: Der Handbetrieb der Intensivpflegekraft ersetzt die Maschine, das ist über mehrere Stunden möglich oder auch notwendig.

Gibt es auf Ihrer Station Besonderheiten bei der ECMO-Intensivtherapie?

Sauerbrey: Wir haben eine spezielle Philosophie: Wir lassen die ECMO, wann immer möglich, auch bei wachen Patient*innen laufen. Wann immer möglich sedieren wir nicht und befreien die Patient*innen vom Beatmungsschlauch. Das hängt oft zusammen. Deswegen sind die Patient*innen bei uns manchmal auch ein bisschen länger an der ECMO. Einen Patienten zu fixieren und schlafen zu legen, ist sicher einfacher. Aber es ist wissenschaftlich belegt, dass wache Patient*innen ein besseres Outcome nach der ECMO-Therapie haben. Und es ist eine ganz große Pflegekompetenz, diese wachen Patient*innen an der ECMO zu versorgen. Das funktioniert nicht ohne ein hochkompetentes Intensivpflegeteam mit enormem Fingerspitzengefühl.

Ich hatte einmal einen ECMO-Patienten, der sehr unruhig war. Er konnte nicht sagen, was fehlt, war noch am Beatmungsschlauch. Schreiben ging auch nicht. Nach vielen Ja/Nein-Fragen verstand ich, dass er nur wissen wollte, ob seine Frau Bescheid wusste. Nachdem er wusste, dass sie informiert war, wurde er ganz ruhig. Um dahin zu kommen, benötigt man Zeit und Erfahrung.

Es ist herausfordernd, einen Patienten an der ECMO vom sedierten Zustand in den Wachzustand zu bringen, ihm das möglichst angenehm zu machen und ihn gleichzeitig zu motivieren, beim Heilungsprozess mitzumachen.

Der Moment, wenn ein*e Patient*in wieder von der ECMO kann …

„... ist immer emotional. Wir investieren sehr viel und können uns noch lange an viele ECMO-Patienten erinnern. Im Rahmen von Covid-19 noch einmal mehr, da Patienten teilweise viele Monate lang an der ECMO versorgt wurden und es geschafft haben.“

Bernd Sauerbrey (49)

Der ausgebildete Intensivfachkrankenpfleger arbeitet seit über 20 Jahren auf Intensivstationen, davon 14 Jahre bei uns in der München Klinik Bogenhausen. Seit rund 10 Jahren ist er Praxisanleiter. Laut Markus Schopper ist er ein „Herzstück unserer Intensivstation“ – so wie die ECMO für manche Patientinnen und Patienten ein Herzstück ist.

Bernd Sauerbrey ist ein Mensch, der immer dazulernen will. Er beginnt bald eine Fachweiterbildung zum Atmungstherapeuten.

Markus Schopper (41)

Der stellvertretende Stationsleiter war schon immer bei uns: Ausbildung in der München Klinik Akademie, dann Normalstation, 6 Jahre Stroke Unit inklusive Weiterbildung und seit 2015 Intensivstation. Direkt im Anschluss ist er Praxisanleiter geworden und beginnt nun den Stationsleitungskurs.

Markus Schopper genießt die Lebensqualität in München und wohnt mit Partner und Katzen in einer günstigen Wohnung, die ihm von der München Klinik zu Beginn seiner Laufbahn vermittelt wurde.

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