Die Blutstammzelltransplantation.

Bei Leukämie (Blutkrebs), Lymphomen (Lymphdrüsenkrebs) und dem Multiplen Myelom kann oft nur eine Hochdosis-Chemotherapie, eventuell kombiniert mit einer Ganzkörper-Bestrahlung, die Chance auf Heilung bewahren.

Diese Therapieschritte bekämpfen jedoch nicht nur die Krebszellen, sondern schädigen auch die gesunden Blutstammzellen des Knochenmarks so massiv, dass sie sich nicht mehr erholen können.

Der Körper benötigt nach diesen Therapien neue Knochenmark- und Blutstammzellen, um seine Blutbildung und die körpereigene Abwehr wieder zu aktivieren.

Diese "reaktivierenden" Zellen werden im Rahmen einer peripheren Blutstammzelltransplantation (PBSZT) oder einer Knochenmarktransplantation (KMT) in den Blutkreislauf übertragen.

Wobei der Begriff „Transplantation“ manche Patienten zunächst an eine Operation denken lässt. Das Vorgehen ähnelt aber eher einer Bluttransfusion. Die gesunden Blutstammzellen werden mittels Infusion durch die Venen in den Körper eingebracht. Von dort wandern sie dann selbstständig ins Knochenmark, wo dann etwa zwei Wochen später die eigene Blutbildung wiedereinsetzt.

Die für die Stammtransplantation notwendigen gesunden Blutstammzellen können vom betroffenen Patienten selbst (=autolog) oder von einem fremden Spender (=allogen) stammen – doch ist nicht jede Form bei jeder Erkrankung erfolgversprechend.

Ob eine allogene oder autologe Stammzelltransplantation die besten Heilungsaussichten verspricht, hängt nahezu ausschließlich vom vorliegenden Krankheitsbild und dem Stadium der Erkrankung ab.

Die autologen Stammzelltransplantationen fassen die Hämatologen meist bei bestimmten Krankheitsformen und –stadien der Lymphome und des Multiplen Myeloms ins Auge. Die Stammzellen gewinnen sie dann aus dem eigenen Blut oder – in selteneren Fällen auch aus dem Knochenmark – des Patienten.

Eine allogene hämatopoetische Transplantation benötigen Patienten in der Regel bei den akuten Leukämien, das heißt sie brauchen einen Stammzellenspender.

Bei allogenen Stammzelltransplantationen kommen als Stammzellen-Spender zunächst meist Geschwister in Frage. Nicht immer lässt sich jedoch im familiären Umfeld ein passender Spender finden, denn bestimmte Gewebemerkmale auf der Oberfläche der blutbildenden Zellen, die sogenannten HLA-Merkmale, müssen übereinstimmen oder sich zumindest stark ähneln.

Knochenmarkspender-Register
Durch nationale und internationale Register, in denen die Merkmale von Millionen bereitwilliger Spender vorgemerkt sind, ist die Chance inzwischen relativ groß, einen Fremdspender zu finden (Knochenmarkspender-Register).

In seltenen Fällen setzen die Hämatologen die Stammzellentherapie auch bei anderen als Krebserkrankungen ein. Angeborene Immundefekte oder ein Knochenmarksversagen können ebenso eine Indikation sein.

Stammzellen, die Ursprungszellen der Blutbildung, finden sich vor allem im Knochenmark verschiedener großer Knochen und können unter bestimmten Umständen auch im (peripheren) Blut zirkulieren.

Stammzellengewinnung aus dem Blutkreislauf

Da der Körper des Spenders weniger belastet wird, wenn die Stammzellen aus dem peripheren Blut entnommen werden, ziehen die Hämatologen diese Form der Stammzellengewinnung vor.

Vor der peripheren Stammzellenentnahme aus dem Blutkreislauf erhält der Spender so genannte Wachstumsfaktoren, die bewirken, dass Stammzellen in großer Zahl vom Knochenmark in den Blutkreislauf wandern.

Nach vier bis 14 Tagen – je nach Verfahren – werden die Blutstammzellen dann im Rahmen einer mehrstündigen Apherese (ugs.: Blutwäsche, Blutreinigung) mit einem Zellseparator aus dem Blut herausgefiltert.

Stammzellengewinnung aus dem Knochenmark

In einer Minderheit der Fälle ist die Entnahme aus dem Blutkreislauf nicht möglich, dann entnehmen die Hämatologen die Stammzellen aus dem Knochenmark, in der Regel im Beckenkamm, wofür eine Vollnarkose erforderlich ist.

Bei der autologen Stammzelltransplantation

Ist der krebskranke Patient selbst der Spender, müssen wir zunächst eine Vorab-Chemotherapie durchführen, bevor wir Stammzellen gewinnen können, um die Krebszellen aus Blut und Knochenmark weitestgehend zurückzudrängen.

Gewonnene Blutstammzellen werden gleich transplantiert oder im Labor getestet, portioniert und mittels flüssigem Stickstoff eingefroren.

Unsere Hämatologen nehmen sich viel Zeit, um jedem betroffenen Patienten zu erläutern, wie die Stammzelltherapie wirkt. Auch zu erwartende Nebenwirkungen und das Risiko der Sterblichkeit werden gemeinsam besprochen.

„Wir besitzen eine große Expertise und können daher sehr individuell auf die Patienten eingehen“, unterstreicht Chefarzt Prof. Christian Straka, Chefarzt in der München Klinik Schwabing

Bevor wir mit der Stammzelltransplantation beginnen können, müssen wir die Patienten sorgfältig untersuchen: Herz-, Lungen-, Leber- und Nierenfunktion werden systematisch durchgecheckt.

Zudem müssen wir sicherstellen, dass der Körper frei von jeglicher Infektion ist. Es erfolgen mehrere Blutuntersuchungen und auch eine Untersuchung des Knochenmarks.

Vorbereitung der autologen Stammzelltransplantation

Bei einer autologen Stammzelltransplantation beginnen wir mit der Hochdosis-Chemotherapie etwa drei Wochen, nachdem wir dem Patienten die eigenen Blutstammzellen entnommen haben.

Je nach Erkrankung erfolgt die Hochdosistherapie mit einem einzigen Medikament oder mit einer Kombination von Medikamenten und dauert meist zwischen zwei und sieben Tagen.

Vorbereitung der allogenen Stammzellen: Konditionierungsphase

Bei der allogenen Stammzelltransplantation müssen wir die Hochdosis-Chemotherapie durch weitere Therapien ergänzen. Mittels Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken und modulieren, erreichen wir, dass die im Anschluss einzubringenden Spender-Stammzellen nicht als fremde Zellen vom Körper bekämpft werden, sondern anwachsen können. Diese Phase wird als Konditionierung bezeichnet.

Portanlage: den dauerhaften Zugang zu den Venen sicherstellen

In den meisten Fällen erhalten die Patienten von uns einen zentralen Venenkatheter oder einen sogenannten Port als dauerhaften Zugang zum Blutkreislauf.

Den Port, eine etwa daumennagelgroße Kammer, bringen unsere Chirurgen im Rahmen eines kurzen operativen Eingriffs in der Nähe des Schlüsselbeins ein. Der Port ist durch einen Katheter direkt mit einer herznahen Vene verbunden. Die Kammer selbst ist nach oben hin durch eine Silikon-Membran abgedeckt, die sich leicht durchstechen lässt und sich selbstständig wieder verschließt.

Der eigentliche Vorgang der Übertragung der Stammzellen

Spätestens 48 Stunden nach Ende der Hochdosis-Therapie und der Konditionierung erfolgt die Stammzelltransplantation, also die Übertragung der Stammzellen.

Über den zentralen Venenkatheter oder Port lassen sich die Stammzellen ins Blut einbringen und wandern dann durch den Blutkreislauf selbstständig ins Knochenmark.

Der Transplantationsvorgang ähnelt einer Bluttransfusion und verläuft somit in der Regel völlig unspektakulär.

Das körpereigene Knochenmark ist durch die Hochdosis-Therapie so stark beeinträchtigt, dass kaum noch neue Blutzellen gebildet werden. Bis die frisch transplantierten Stammzellen die Blutbildung neu entwickeln können, sinkt daher die Zahl der im Blut vorhanden Zellen stark ab.

Durch Bluttransfusionen können wir rote Blutkörperchen und Blutplättchen zuführen. Die weißen Blutkörperchen, die für die Infektabwehr zuständig sind, werden erst mit dem Anwachsen des Transplantats wieder gebildet.

Umkehr-Isolierung: besonderer Schutz für die Patient*innen

Meist dauert es 14 bis 21 Tage, bis sich neue Zellen im Blut bilden. In dieser Zeit ist es wichtig, den Patienten vor Krankheitserregern abzuschirmen – Umkehr-Isolierung nennen wir dieses Prinzip.

Da in dieser Phase die körpereigne Immunabwehr stark reduziert ist, müssen wir die Patienten durch eine sogenannte Umkehrisolierung und strenge Hygienemaßnahmen vor Infektionen schützen.

Die Spezialstation für Stammzelltransplantationen ist mit speziellen Reinluft-Filtern ausgestattet und auch das Wasser wird speziell gereinigt. Wir befolgen ausgefeilte hygienische Maßnahmen und benutzen Schleusen. Die Patienten erhalten ein spezielles keimarmes Essen.

Warum in dieser Phase der menschliche Faktor so wichtig ist

Gerade in dieser Phase ist es uns ein großes Anliegen, dass sich die Patienten bei uns gut aufgehoben fühlen. Auch unsere Pflegekräfte sind nicht nur bestens mit den notwendigen hygienischen Maßnahmen vertraut sind, sondern die Patienten auch mit viel Empathie unterstützen.

Immunsuppression gegen klassische Abstoßung

Bei der Stammzelltransplantation mit fremden Spenderzellen können Abstoßungsreaktionen auftreten, die jedoch selten sind und sich in der Regel durch eine medikamentöse Immunsuppression gut regulieren lassen.

Während die klassische Abstoßung, bei der sich der eigene Organismus gegen das Transplantat wendet (Wirt-gegen-Transplant-Krankheit) bei der Stammzelltransplantation kein hohes Risiko darstellt, bereitet oft eine umgekehrte Reaktion Probleme.

Graft versus Host Disease: Wenn das Transplantat den Empfänger angreift

Die mit dem Transplantat übertragenen fremden Immunzellen sehen den Körper des Empfängers als fremd an und greifen daher dessen Organe an. Dieses Phänomen wird als Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung (Graft versus Host Disease, GvHD) bezeichnet.

Wie wir bei Komplikationen der GvHD vorgehen

Vor allem die Haut, die Leber und der Darm können unter der Graft versus Host Disease leiden. Unsere Hämatologen beobachten sehr wachsam, ob eine solche Reaktion auftritt, wenden sofort spezielle Behandlungsmethoden an und modifizieren die Immunsuppression.

„Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung können wir die Komplikationen oftmals erfolgreich behandeln“, erklärt Dr. Andreas Hausmann, Leiter der allogenen Stammzelltransplantation.

Neben der akuten Graft versus Host Disease, die meist in den ersten 100 Tagen nach der Transplantation auftritt, kann auch eine chronische GvHD zu Problemen führen. Diese betrifft vor allem die Speicheldrüsen und die Haut. Für diese Patienten haben wir in der München Klinik eine Spezialambulanz eingerichtet, um sie gut begleiten und unterstützen zu können.

Die Nachsorge nach einer Stammzelltransplantation erfolgt zum Teil in unserer Tagesklinik und Spezialambulanz sowie durch niedergelassene Onkologen oder Internisten, mit denen wir in einem arbeitsteiligen und gut abgestimmten Prozess zusammenarbeiten. Regelmäßige und engmaschige Kontrolluntersuchungen nach der Stammzelltransplantation überprüfen den Erfolg der Therapie und eventuelle Nebenwirkungen.

Wir stehen in engem Kontakt mit einer Vielzahl von niedergelassenen Hämatologen, Onkologen, Internisten und auch Allgemeinärzten, die bei Verdachtsmomenten direkt bei uns anrufen und unsere Einschätzung einholen. Sowohl im Vorfeld einer Behandlung als auch bei der Nachsorge funktioniert die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten sehr gut, was für die Patienten oftmals eine enorme Erleichterung bedeutet. 

Nach der Stammzelltransplantation sind viele Patienten durch Nebenwirkungen oder Komplikationen der Behandlung beeinträchtigt – besonders im ersten Jahr und dann vor allem in den ersten 6 Monaten. Danach können die Transplantierten das Leben wieder genießen und z. B. auch wieder Freizeitaktivitäten nachgehen.

Der Körper muss sich langsam erholen von der Krebserkrankung, die Belastungen der Konditionierungsphase, die Chemotherapie und aller Therapien.

Die Patient*ìnnen selbst können den Heilungsprozess zu aktiv unterstützen. Gesunde Ernährung spielt eine große Rolle. Menschenansammlungen und öffentliche Verkehrsmittel sollten die Patienten möglichst meiden.

Die Patienten nach autologer Stammzelltransplantation erhalten in der Regel eine vierteljährige anti-infektiöse Prophylaxe, die von den niedergelassenen Ärzten überwacht wird.

Patienten nach allogener Stammzelltransplantation müssen häufig langfristig Immunsuppressiva einnehmen.

Allen Patienten raten wir, sich selbst und ihren Körper gut zu beobachten und bei Besonderheiten gleich zu den Ärzten zu gehen.

Psycho-Onkologische Unterstützung: Manchmal hilft auch eine Psychotherapie, die Krankheit und die verbundenen Ängste zu bewältigen und wieder im eigenen Leben anzukommen.

Für unsere Patienten haben wir in der München Klinik eine Ambulanz eingerichtet, um sie gut begleiten und unterstützen zu können.

Bevor wir unseren Patienten eine Stammzelltransplantation empfehlen, diskutieren wir zunächst alle Therapie-Optionen im Rahmen eines sogenannten hämatologischen Boards.

Mehrere erfahrene Experten der Hämatologie und Onkologie besprechen gemeinsam alle vorliegenden Untersuchungsbefunde und erwägen die Behandlungsstrategien, die sich stets an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie orientieren.

Erst wenn wir im ärztlichen Kreis die Stammzelltransplantation für die beste Therapie-Option halten, informieren wir die Patient*innen – und auch seine Angehörigen – ausführlich.

„Wir wollen gewiss sein, dass der Patient wirklich weiß, was auf ihn zukommt. Nur wenn wir einen guten Konsens mit dem Patienten finden, führen wir die Stammzelltransplantation durch“, betonen Prof. Dr. Christian Straka, Chefarzt in der Schwabinger Klinik für Hämatologie und Stammzelltransplantation, und Dr. Andreas Hausmann, Leiter der allogenen Transplantation.